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尿毒症

邹云翔教授治疗尿毒症临床经验

来源:未知 作者:njboda 时间:2014-11-12 14:47

慢性肾功能衰竭是由各种慢性肾脏疾病久治不愈导致肾单位严重损伤,肾脏排泄分泌、调节功能失常,使人体出现水电解质、酸碱平衡等方面紊乱的危重综合症候群。尿毒症则是慢性肾功能衰竭的终末期阶段,除了水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失常外,由于代谢废物在体内大量潴留,可出现人体各系统广泛中毒的症状,如消化系统、心血管、神经、血液系统等均可出现中毒性的病症。在此介绍一下邹老在1959年提出有关治疗尿毒症的几个法则。

1 病因病机

邹老认为尿毒症的病机是肾元衰竭、水毒潴留,肾元衰竭是发病之本,水毒潴留是发病之标,故此为本虚标实之病,晚期出现多脏器疾病。如水毒上犯中焦则口臭苔腻、恶心呕吐的胃逆症候,水毒内蕴肠腑可致腹泻便溏或便干难解,水毒内留,上蒙清窍则神识不清,甚则昏迷震颤,肾气衰竭,气化受阻,水道不行,水毒不能排泄,致水肿少尿或无尿,甚则出现风阳上扰、心气衰竭等危险症候。邹老在1955年出版的《中医肾病疗法》中叙述:“慢性肾脏病最危险的时候就是尿毒症,头痛、神志昏迷、鼻衄、恶心、呕吐、小溲特少,或竟全无、滴沥不下,口有尿酸气味上喷。肾功能极度减退、氮质潴留,未能排泄之故,伴有高血压症”。

2 辨证论治

由于尿毒症的临床表现不一,各阶段病理变化的不同,所以治疗方法是多种多样的,而且必须随症而异。

2.1 清营解毒法

证候 神烦,鼻衄,齿龈出血,皮肤出现红斑,舌质红绛,脉数。

辨证 可见于尿毒症病人严重阶段,营分有热,主要特征表现为舌质红绛、口鼻出血或身发斑疹的患者。此阶段常以脾肾阳虚而伏邪为病,这种伏邪病变与一般的伏气温病,邪灼少阴不尽相同。因此,当营热稍有挫折之时,即需处处照顾到维护肾气。一旦邪热稍退,则脾肾阳虚之象益加明显。而阳气虚甚者,可用犀角地黄汤合真武汤加减。

方药 犀角粉150mg,生地黄12g,芍药9g,牡丹皮9g,竹叶9g,元参9g,麦门冬12g,黄连1.2g,银花9g,连翘9g,生甘草3g。

2.2镇肝熄风法

证候 手足抽搐,痉厥,身微热,或头晕胀痛,心悸,耳鸣,狂乱。

辨证 在尿毒症严重阶段常有抽筋、手足搐搦,神识不清等症状。凡素来脾肾阳虚不足之体,一旦伏邪化热内发,热灼阴津,阴津不足,则容易引起动风痉厥;再则,邪热溃入厥阴,亦是致成痉厥抽搐的重要原因之一。因为肝藏血而主筋,肝风动,则抽筋搐搦发作。而火与风常互助滋长,风挟火势,容易劫伤津液,津液越耗,风势越甚,而筋搐发作越重。

方药 羚羊角粉300mg,钩藤9g,桑叶9g,菊花6g,白芍12g,茯神6g,龙齿24 g,全蝎2g。

2.3涤痰开窍法

证候 神志昏迷,妄言谵语,目直视,口噤咬牙,或喉有痰声。

辨证 伏邪溃入厥、少,神明扰乱,出现意识不清、谵语妄言、直视、循衣摸床等症状,如挟痰热,则心包极易受痰蒙蔽,病情更为严重。

方药 至宝丹、安宫牛黄丸、苏合香丸。前两者性凉,清热开窍,称为“凉开法”;后者偏温,故称“温开法”,用于昏迷因于挟秽浊者最好。根据症情选用一种或二种,每日用1-2粒,每次一粒,研细,温开水调匀,灌服。上述芳香开窃药物仅适用于神志昏迷之严重阶段。如痰浊阻滞肺气,蒙蔽心包,则神昏程度较重,且易清醒后再度昏迷;喉间有痰声,口吐涎痰。对这类症候治疗,除用上述开窍药物外,还需加入涤痰豁痰之剂,如鲜竹沥(冲服)、鲜菖蒲(捣汁)、猴枣散等药。

2.4益气回阳法

证候 四肢逆冷,气怯,出汗,肤冷,脉伏而微动欲绝。

辨证 尿毒症亡阳虚脱阶段,预后甚为不良。

方药 人参3g,附子9g,五味子3g。如汗多喘呼时可加龙骨、牡蛎;气短不续,喘呃有声可加蛤蚧。此外,用生附子捣敷足心(涌泉穴),并同时应用艾灸关元、气海。

2.5通腑解毒法

证候 大便不畅或便秘,腹胀,烦躁,唇干,舌苔黄或白垢腻,泛呕。

辨证 脾肾阳虚,本虚标实,中挟宿滞与湿邪搏结,胃失下行通达之机,腑气内闭,阳气不运。

方药 生大黄3g,附子9g,甘草3g。

2.6 去秽化湿法

证候 胸闷,烦躁,泛恶作吐,口秽口臭(尿臭),苔腻,口不欲饮。

辨证 脾阳本来虚弱之人,运化不健,则生内湿,复感外界秽湿邪气,蕴伏上中二焦。

方药 半夏6g,干姜3g,黄连1.5g,吴萸1.5g,甘草3g。秽浊重而神志昏糊者,加苏合香丸。

2.7清利湿热法

证候 小便少,尿频,或尿痛,小便有细砂或混浊不清,腰部酸痛,触之尤甚。

辨证 慢性疾患,肾虚则湿热易留,留滞于膀胱,妨碍排泄之机能,影响气化生理。

方药 黄柏5g,知母9g,苡仁12g,甘草梢3g,扁蓄9g,通草2g,血珀3g。

2.8醒胃助纳法

证候 胃气呆钝,杳不思食,精神疲惫。

辨证 脾胃为仓廪,后天之本,亦是生化之源泉,久病之人,古语:“有胃则生,无胃则死”。可知胃气之好转与否,对疾病治愈及预后有密切关系。严重阶段初过,胃气呆钝。

方药 谷芽15g,橘皮6g,川连2g,人参3g,白术9g。

2.9健脾温肾法

证候 面色晦滞无华,形神虚弱,脉细舌淡。

辨证 尿毒症脱离危险,病情趋安,胃气有来复之机,脾肾俱虚。

方药 熟地9g,山茱萸6g,附子9g,肉桂3g,泽泻12g,山药12g,茯苓15g,人参3g,黄芪15g,白术9g,杜仲15g,芡实12g,陈皮6g,当归9g,补骨脂12g,紫河车9g。

3  诊疗特点

邹老在多年治疗肾病的临床实践中,治疗了不少尿毒症患者,使有的病人达到了临床好转,更多的患者病情获得较长时间的稳定,延缓了病程的进展,延长了患者的寿命。其诊疗特点如下:

3.1  强调维护肾气  邹老对尿毒症病机的分析,认为肾病日久,因失治或误治致肾功能日益衰退,气血阴阳虚惫,肺脾心肝等内脏功能亦为之虚损,故在治疗中强调维护肾气和其他内脏功能,切切不可用克伐之品而损阴伤阳,促使肾及其他内脏功能的进一步衰竭。在诸多案例的治验中皆可看出,治疗上处处维护肾气,以求增一分元阳、复一分真阴的重要性。

3.2  重视脾胃调理  邹老在治疗肾病时与治疗其他疾病一样,除强调维护肾气外,还非常重视保护胃气,反对使用败伤胃气之方药。症见呕哕不能食者,乃由肾气衰败,内毒蕴于胃腑,致气逆不降,治应健脾益肾,和胃降逆;内毒蕴肠,气虚下陷,致大便溏泄不已,治宜健脾升阳,补肾暖土;如血枯肠燥,大便干结者,则以养血润肠,清养肺气治之。

3.3  治肾而不泥于肾  尿毒症病情复杂多变,邹老认为,治疗中要重视辨证施治,整体治疗,不要见肾只知治肾。如一患者病发于暑天,症以呕吐为主,辨证为暑热呕吐,以清暑益气,芳香宣浊,和胃降逆等法治疗而获良效。又另一患者,本虚为肝肾阴虚,气血两亏,从滋肾柔肝、补养气血等法,配合和血通脉,使肾功能获得改善。以阴阳气血虚损症状明显者,根据阴阳互根、气血相关、脏腑之间相互制约和依存等关系,注意运用补益气血,调摄阴阳,肺脾肾心肝并治等法,获得效验。若见面色黧黑灰滞,唇舌瘀紫,或女性患者有经闭等症状者,须用活血化瘀,和血通脉之品皆能有效。如有出血,可用健脾统血,补气摄血,滋阴清热,温经摄血,补肾固摄等法,如出血量多虚脱衰竭者,可用回阳救逆等法。

3.4  强肾填髓以养血坚骨。邹老根据《内经》“肾主骨”,“肾生骨髓”,以及“肾者,作强之官,技巧出焉”等理论,对肾性贫血,肾性骨痛,创造性的运用强肾坚骨填髓之法而取得了较满意的疗效。

3.5注意摄生保健。对尿毒症患者,应重视摄生保健,邹老对以下几点尤为注意:(1)饮食上忌生冷寒凉之物、过酸过咸过腻之品,以及伤胃败肾之味;(2)避风寒暑湿外袭,适应季节变化,防止外感疾病;(3)保持心情愉快,正确对待疾病;(4)严禁房事,防伤败已亏之肾气;(5)对能活动者,要适当注意活动。

4        典型病例

王×,女,44岁,干部,1970年2月14日初诊。患者于1966年起罹有浮肿,并觉头昏,视力模糊,未被重视。延至1969年初,又患尿频尿急,半年内反复发作,使病情加重,见周身乏力,呕恶少食,头昏头晕,面目、四肢浮肿。至1969年6月29日住入某医院诊治。经检查,血非蛋白氮246毫克%,二氧化碳结全力30.3体积%,血清钾13毫克%,血清钠325毫克%,氯化物400毫克%。血常规检查:红细胞186万/立方毫米,血红蛋白6.5克%,白细胞6500/立方毫米,中性粒细胞69%,嗜酸性粒细胞3%,淋巴细胞28%。尿稀释浓缩试验示肾功能很差。中段尿培养有大肠杆菌生长。酚红排泄试验为零。诊断为尿毒症。经中西医结合治疗,未能获效,病情危重,遂请邹老予通讯治疗。邹老感其情意弥笃,勉予一方,药后较合,病情略有缓解,并于1970年2月14日专程由武汉来宁请邹老诊治。来诊时头晕呕恶,精神萎靡,体倦无力,腰痛腿软,经闭已一年,苔白质淡,脉象细弦,面色萎黄兼灰滞,皮肤与指甲白而无华,发白,皮肤干燥失润,瞳孔圆形等大,对光反应良好,眼科检查为高血压眼底。已摄肾区平片,未见阳性结石影及其他异常。查心电图为窦性心律不齐。测血压130/90毫米汞柱,酚红排泄试验前后已查四次皆为零。血非蛋白氮75毫克%,二氧化碳结合力29.4体积%。尿检:蛋白少许,脓细胞少许。放射性同位素检查,报告两则肾功能曲线低平,基本为无功能型。邹老认为患者系肾劳重症,阴阳气血皆已虚极,五脏六腑尤以脾肾功能衰败为甚。脾不能输精,肾不能作强,水、痰、瘀、毒稽留,蓄积成患。病本属虚,治当补益。然用补剂,须藉胃气敷布,故治以顾护胃气为先,暂从健脾和胃,益气助运为主,兼以补肾和络。俾得脾气健旺,肾气自充。予以炒潞党24g,枸杞子15g,炒当归8g,炒白芍12g,炒川连2.4g,肉桂粉1.8g(冲入),麦门冬12g,炒川断肉12g,新会皮9g,炒玉竹9g,紫河车3g,焦苡米9g,小红枣五个(切开),益母膏半匙(冲入)。2月17日住入某医院,继服邹老中药为主治疗,病房给予化验检查,并对症处理。上方服五剂后,仍不时泛恶,踵上法予以平胃和降之品。旋复花6g(包煎),煅赭石9g,法半夏6g,炒陈皮6g,炒潞党15g,枸杞子12g,石打穿18g,炒当归9g,炒白芍9g, 炒川连2.4g,肉桂粉1.8g(冲入),北沙参9g,益母膏半匙(冲入)。又方:炒陈皮3g,炒苡米3g,炒玉竹3g,代茶饮。三剂后,泛恶轻减,腰酸,肝区疼痛。复查血非蛋白氮72毫克%,二氧化碳结合力38.1体积%,血压偏高,脉细,苔白舌淡。续进健脾和胃,补肾平肝方,药后呕恶止,胃纳增,自觉症状减轻。复查酚红排泄试验升至3.5%。至3月下旬,血非蛋白氮下降至46.5毫克%,4月胃气渐振,日进六至七两,病有好转。从健脾补肾,滋阴助阳,并佐活血化瘀之品调治其本。潞党参18g,枸杞子12g,炒当归12g,法半夏9g,炒陈皮9g,炒桃仁4.5g(杵),炒红花9g,活磁石12g(先煎),骨碎补9g,制狗脊12g,肉桂粉1.2g(冲入),炒川连1.8g,真阿胶3g(烊化冲入)。5月29日复查血非蛋白氮为30毫克%,二氧化碳结合力为36.1体积%。4月、7月复查酚红排泄试验均为2.5%。8月出院。住院期间对症处理中曾用过维生素B1、维生素C;纠正酸中毒用过苏打片;关节疼痛用过索密痛;贫血体虚用过肝精、力勃隆等。出院后专服上方中药。   1970年9月4日出现浮肿,尤以下肢为甚,用补气利尿,健脾渗湿,益肾和络方治疗。生黄芪24g,防风己各3g,西当归9g,大白芍9g,单桃仁9g,杜红花9g,云茯苓18g,川断肉12g,法半夏6g,新会皮6g,漏芦4.5g,10天后肿消。1970年8月至1975年冬,患者来邹老处门诊,情绪乐观,诉说日饵中药,从不间断,病情一直较稳定。在亲戚家能做些轻微家务劳动。1972年春,能爬山登高数百级。这阶段的治疗大法是,补益脾肾,活血化瘀,气血阴阳并调。处方以绵黄芪15g,潞党参12g,全当归9g,枸杞子15g,川芎4.5g,杜红花9g,怀牛膝9g,炒杜仲9g,骨碎补9g,十大功劳叶15g,云茯苓12g,川石斛12g,制首乌12g,真阿胶3g(烊化冲入),咽痛酌加玉蝴蝶3g,玉桔梗6g,北沙参15g,胖大海三个;骨骼疼痛、牙痛酌加磁石30g,补骨脂9g,骨碎补9g;便干酌加淡苁蓉9g,琐阳9g,黑芝麻12g,肥玉竹9g;冬季酌加紫河车3g,,鹿角片15g,,冬虫夏草6g,,有时加入参须。冬季入九后,以上方加减,10倍量,并加入人参粉30-60g,,制成膏滋,每日二次,每次一匙,开水冲服。1975年冬返里后,信札往来,通讯治疗基本同上,病情一直稳定,能下床活动,做些摘菜等轻微家务劳动,多年背部无汗,而于1976年夏季得到恢复,饮食日进四-五两。1976年9月,症情出现反复,恶心呕吐不欲食,查血非蛋白氮104毫克%,二氧化碳结合力31体积%,输液一次,仍坚持服用中药而渐平稳。1976年10月18日来宁住某院,行左眼白内障囊内摘除术,术中顺利。术后查血非蛋白氮55毫克%,出现尿少,仍服邹老中药,西药使用速尿,症情改善。术后一周拆球结膜缝线,眼科情况尚好,于11月2日输新鲜血200毫升,11月4日出院后,继续服用阴阳气血,肺脾肾肝并调之复方。炙黄芪30g,潞党参15g,连皮苓30g,生炒苡米30g(先煎),枸杞子12g,杭菊花4.5g,活磁石30g(先煎),法半夏6g,新会皮6g,南沙参12g,姜竹茹9g,炒山药9g,冬瓜仁9g,香谷芽15g,淫羊藿30g,西当归9g,杭白芍12g,补骨脂9g,骨碎补9g。药后一般情况好,11月中旬查血非蛋白氮42毫克%,二氧化碳结合力29.1体积%。11月下旬返里,在家能看看电视,干轻微活。1977年6月复查,红细胞160万/立方毫米,血色素4克%,血非蛋白氮75毫克%,二氧化碳结合力33.5体积%,尿检蛋白(+)。同年11月来宁复诊,查红细胞156万/立方毫米,血色素3.6克%,血非蛋白氮69.3毫克%,二氧化碳结合力20.2体积%。邹老仍给原方调理,西医予小剂量输新鲜血二次,当即返里。

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